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姓名：                     联系电话：

母亲姓名及联系方式

姓名：                     联系电话：

其他亲属及联系方式

关系：                     联系电话：

该同志为                                     （择一填入： 自主就业退役士兵、 其他类型退役士兵、非退役士兵） 。

退役军人事务局盖章

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